AMBITO TERRITORIALE SOCIO- ASSISTENZIALE N. 3 MEDIA VALLE CRATI 
COMUNI
MONTALTO UFFUGO CAPOFILA-BISIGNANO-CERZETO-LATTARICO-LUZZI-
ROTA GRECA-SAN BENEDETTO ULLANO-SAN MARTINO DI FINITA-TORANO

Allegato 1 – Scheda analitica specifica Interventi gestionali – Tipologia A 
Domanda di accesso al voucher per percorsi di accompagnamento all’autonomia e per una migliore gestione della vita quotidiana. 
Programma operativo regionale “Dopo di Noi” DGR 296/2017 

 
Il sottoscritto (cognome e nome) ________________________________________________________ ad integrazione dell’istanza di valutazione presentata  
CHIEDE 
Sulla base della DGR 296/2017 – Allegato B, l’accesso al voucher annuale fino ad €  ( somma da quantificare da parte dell’ambito incrementabile di un valore annuo fino ad € _____________per consulenza e sostegno alla famiglia) per promuovere percorsi orientati all’acquisizione di livelli di autonomia finalizzati all’emancipazione dal contesto familiare (o alla deistituzionalizzazione), e a tal fine  
DICHIARA 
(Barrare le voci che interessano) 
 
☐ Di non frequentare servizi diurni        
☐ Di frequentare il servizio diurno:        
☐ Di NON essere beneficiario della misura Reddito di Autonomia disabili                           
☐ Di NON essere inserito in Unità d’Offerta residenziali (Sociali o Socio-sanitarie) 
☐ Di NON essere beneficiario dei sostegni “Supporto alla residenzialità” del presente Programma. 

Data e luogo ______________________                       Firma __________________________ 
 
Estratto di informativa relativa alla Privacy  
I dati raccolti potranno essere comunicati, anche con strumenti informatici, nel rispetto delle previsioni del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, ai soggetti erogatori del servizio, oltre che al Comune di residenza, all’Ufficio di Piano, territorialmente competente e a Regione Calabria. L’informativa integrale sul trattamento dei dati personali è disponibile sui siti istituzionali dei diversi Enti che partecipano all’erogazione dei servizi. 
 
Data e luogo ____________________                            Firma ______________________